体験談ご投稿フォーム



式サイトでご紹介させていただた体験談をお送りいただいた方に、
感謝の気持ちを込めてお買い物ポイントプレゼント中!
※ポイントは公式サイト内でのみご使用いただけます。
※楽天市場店・Amazon店・Yahoo!店・プラザさまでご購入いただいたお客様にはプレゼントをご用意しております!


皆さまのご応募、楽しみにお待ちしております。

体験談ご投稿フォーム


*は必須項目です。

お名前(漢字)*
例)山田太郎
お名前(フリガナ)
例)ヤマダタロウ
郵便番号 *
例)0000000 ※半角数字 ハイフンなし
お届け先ご住所 *
例)○○県○○市○○区○○町1-1-1
建物・マンション名
例)○○マンション101号室 ○○ビル6F○○株式会社
電話番号(半角)*
例)00000000000 ※半角数字 ハイフンなし
E-Mail *
例)info@example.com ※半角英数字
E-Mail *
※確認用

※確認のため再度ご入力ください
体験談の活用  はい   いいえ
商品名  ボノラート
 シェイクボール
 ビューティキャップ
 グラノザイム
 野生のルイボスティー
何回目のご利用ですか?  初めて
 二回目以降
 長年のご愛用 → 愛用歴
この商品を知ったきっかけは
なんですか?
 インターネットで → サイト・SNS名など
 家族・友人から
 店頭の資料で
 試飲会で
 その他 → 
   
体験談 これから始められる方、始められたばかりの方の参考になるよう、
詳しく具体的に書いてください。


● ボノラートご利用の方はこちらのフォームにもご記入下さい ●
 
 基本データ(ボノラート用) 身長    cm
年齢   
目標体重  Kg
 1日に飲んだ量(ボノラート用)
 ご愛用日数(ボノラート用) 日間
 結果報告(ボノラート用) 体重   kg → kg
ウエスト cm → cm
下腹   cm → cm
ヒップ  cm → cm
太もも  cm → cm
 期間中のお食事(ボノラート用) ボノラート以外にお召上がりになったものをお書きください。
   
今後ヘルメス・ジャパンからのお知らせ等のメールをお送りしてよろしいですか?  はい
 いいえ